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Questionnaire médical

Rapport médical du plongeur

Questionnaire du participant (confidentiel)

La plongée requiert une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses pendant la pratique de la plongée et sont énumérées ci-dessous. Ce questionnaire est principalement conçu comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais il est également approprié pour ceux qui reçoivent une formation continue. Si vous avez des inquiétudes concernant votre état physique et qu’il n’est pas mentionné dans ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Pour votre sécurité et celle des autres personnes qui pourraient plonger avec vous, répondez à toutes les questions honnêtement.

Veuillez remplir ce questionnaire comme condition préalable à la pratique du snorkeling ou de la plongée récréative.

Pour les femmes : si vous êtes enceinte ou essayez de l’être, ne plongez pas.

    Données personnelles

    Questionnaire

    1. J'ai eu des problèmes avec mes poumons ou ma respiration, mon cœur ou mon sang

    OuiNon

    2. J'ai plus de 45 ans (Répondre OUI uniquement si vous avez du cholestérol, de l'hypertension ou si vous êtes fumeur)

    OuiNon

    3. J'ai du mal à faire de l'exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 km en 12 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer) ou je n'ai pas pu participer à une activité physique normale en raison de mon état physique ou de santé au cours des 12 derniers mois

    OuiNon

    4. J'ai eu des problèmes avec mes oreilles, mes fosses nasales ou mes sinus

    OuiNon

    5. J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois, ou j'ai des problèmes continus liés à une intervention chirurgicale antérieure

    OuiNon

    6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des maux de tête migraineux, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, une blessure importante à la tête, ou j'ai souffert d'une blessure ou d'une maladie neurologique persistante

    OuiNon

    7. J'ai eu des problèmes psychologiques, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance aux drogues ou à l'alcool

    OuiNon

    8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète

    OuiNon

    9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestins, y compris une diarrhée récente

    OuiNon

    10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des médicaments antipaludiques)

    OuiNon

    Tableau A - J'ai/J'ai eu

    Chirurgie thoracique, cardiaque, de valve cardiaque, pose de stent ou pneumothorax (affaissement du poumon).

    OuiNon

    Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois qui limitent mon activité physique ou mon exercice.

    OuiNon

    Un problème ou une maladie impliquant mon cœur, comme : angine de poitrine, douleur thoracique à l'effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, cardiomyopathie ou accident vasculaire cérébral, ou je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.

    OuiNon

    Bronchite récurrente et toux persistante au cours des 12 derniers mois, ou on m'a diagnostiqué un emphysème.

    OuiNon

    Tableau B - J'ai plus de 45 ans et :

    Je fume actuellement ou j'inhale de la nicotine par d'autres moyens.

    OuiNon

    J'ai un taux de cholestérol élevé.

    OuiNon

    J'ai une pression artérielle élevée.

    OuiNon

    J'ai eu un membre de ma famille (du 1er ou 2e degré de parenté) décédé d'une mort subite ou d'une maladie cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral avant l'âge de 50 ans (y compris des rythmes cardiaques anormaux, une maladie des artères coronaires ou une cardiomyopathie).

    OuiNon

    Tableau C - J'ai/J'ai eu

    Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.

    OuiNon

    Maladies de l'oreille ou chirurgie de l'oreille, perte d'audition ou troubles de l'équilibre.

    OuiNon

    Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

    OuiNon

    Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.

    OuiNon

    Tableau D - J'ai/J'ai eu

    Blessure à la tête avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.

    OuiNon

    Lésions ou maladies neurologiques persistantes.

    OuiNon

    Maux de tête migraineux récurrents au cours des 12 derniers mois ou prise de médicaments pour les prévenir.

    OuiNon

    Évanouissements ou syncopes (perte totale/partielle de conscience) au cours des 5 dernières années.

    OuiNon

    Épilepsie, crises ou convulsions, ou je prends des médicaments pour les prévenir.

    OuiNon

    Tableau E - J'ai/J'ai eu

    Santé comportementale, problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical ou psychiatrique.

    OuiNon

    Dépression majeure, tendance suicidaire, crises de panique, trouble bipolaire incontrôlé nécessitant un traitement psychiatrique.

    OuiNon

    On m'a diagnostiqué une condition de santé mentale ou un trouble d'apprentissage ou de développement nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

    OuiNon

    Tableau F - J'ai/J'ai eu

    Problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.

    OuiNon

    Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

    OuiNon

    Diabète, qu'il soit contrôlé par l'insuline ou par l'alimentation, ou diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.

    OuiNon

    Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

    OuiNon

    Ulcères actifs ou non traités, plaies problématiques ou chirurgie d'ulcères au cours des 6 derniers mois.

    OuiNon

    Tableau G - J'ai/J'ai eu

    Chirurgie d'ostomie et je n'ai pas d'autorisation médicale pour nager ou participer à une activité physique.

    OuiNon

    Déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.

    OuiNon

    Ulcères d'estomac ou d'intestin actifs ou non traités ou chirurgie d'ulcères au cours des 6 derniers mois.

    OuiNon

    Brûlures d'estomac fréquentes, régurgitations ou maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO).

    OuiNon

    Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn.

    OuiNon

    Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

    OuiNon

    SI vous avez répondu NON aux 10 questions précédentes, une évaluation médicale n'est pas requise. Si vous avez plus de 45 ans mais que vous ne fumez pas, que vous n'avez pas de cholestérol, ni d'hypertension artérielle ou d'antécédents familiaux de maladie cardiaque, une évaluation médicale n'est pas non plus nécessaire, bien qu'il soit conseillé de passer un examen médical tous les deux ans à partir de cet âge pour la plongée.

    Déclaration du participant : J'ai répondu à toutes les questions honnêtement, je comprends que j'accepte la responsabilité de toute conséquence résultant de toute question à laquelle j'aurais répondu de manière inexacte ou de ne pas avoir révélé toute condition de santé existante ou passée.

    IMPORTANT

    Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus, vous devez alors passer un examen médical. Veuillez remplir le formulaire complet. Vous savez que nous pouvons organiser le rendez-vous avec notre médecin spécialiste en médecine hyperbare et le faire dans notre centre. Appelez-nous et nous organiserons cela quand vous le souhaitez.

    Protection des données personnelles. Conformément à l’art. 13 du RGPD et à l’art. 11 de la LOPDGDD, nous vous informons des conditions suivantes :

    1. La finalité du traitement des données est de se conformer à l’application du nouveau décret royal 550/2020 du 2 juin, qui détermine les conditions de sécurité des activités de plongée. Ledit décret royal légitime la collecte des données de santé demandées.
    2. Pour s’inscrire et pratiquer les activités de plongée, il est obligatoire de répondre à ce questionnaire afin de garantir la sécurité dans la pratique de cette activité. Dans le cas contraire, vous ne pourrez ni vous inscrire ni pratiquer cette activité. Les données fournies ne seront utilisées que pour la finalité exposée ci-dessus.
    3. Nous avons adopté les mesures techniques et organisationnelles pour garantir la sécurité et la confidentialité des données médicales fournies.
    4. Vos données seront conservées tant que vous pratiquerez cette activité ou que vous ne demanderez pas leur suppression et devront être mises à jour par vous en cas de changements dans votre état de santé.
    5. Vos données ne seront pas cédées sauf obligation légale ou si cela est nécessaire pour la prestation du service.
    6. Vous avez le droit d’exercer vos droits : accès, rectification, suppression, limitation, portabilité, opposition et de ne pas faire l’objet de décisions individuelles automatisées en vous adressant à planeta@planeta-azul.com en joignant une photocopie de votre pièce d’identité.
    7. Vous pouvez également déposer une réclamation auprès de l’Agence Espagnole de Protection des Données, si vous estimez que nous avons violé l’un de vos droits. Vous pouvez demander des informations supplémentaires sur le traitement de vos données dans nos bureaux ou par courrier électronique.