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Cuestionario médico

Informe médico del Buceador

Cuestionario del participante (Confidencial)

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo y que se enumeran a continuación. Este cuestionario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los que reciben formación continua. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico y no está representada en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las preguntas honestamente.

Complete este cuestionario como requisito previo para la práctica del snorkel o buceo recreativo.

Para las mujeres. Si está usted embarazada o está intentándolo, no bucee.

    Datos personales

    Cuestionario

    1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre

    SíNo

    2. Tengo más de 45 años(Contestar SI, solo si tienes colesterol, hipertensión o eres fumador)

    SíNo

    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado(Por ejemplo, caminar 1,6 km. en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar) o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o salud en los últimos 12 meses

    SíNo

    4. He tenido problemas con mis oídos o fosas nasales o senos paranasales

    SíNo

    5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior

    SíNo

    6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente

    SíNo

    7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol

    SíNo

    8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes

    SíNo

    9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente

    SíNo

    10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos)

    SíNo

    Cuadro A - Tengo/He tenido

    Cirugía torácica, cardiaca, de válvula cardiaca, colocación de stent o neumotórax (pulmón colapsado).

    SíNo

    Asma, silibancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.

    SíNo

    Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardiaca.

    SíNo

    Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.

    SíNo

    Cuadro B - Tengo más de 45 años y:

    Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

    SíNo

    Tengo un nivel alto de colesterol.

    SíNo

    Tengo presión arterial alta.

    SíNo

    He tenido un familiar (de 1er o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años (incluidos ritmos cardiacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía).

    SíNo

    Cuadro C - Tengo/He tenido

    Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.

    SíNo

    Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

    SíNo

    Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

    SíNo

    Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

    SíNo

    Cuadro D - Tengo/He tenido

    Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

    SíNo

    Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

    SíNo

    Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomar medicamentos para prevenirlos.

    SíNo

    Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/ parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.

    SíNo

    Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.

    SíNo

    Cuadro E - Tengo/He tenido

    Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieren tratamiento médico o pisquiátrico.

    SíNo

    Depresión mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere tratamiento psiquiátrico.

    SíNo

    He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

    SíNo

    Cuadro F - Tengo/He tenido

    Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

    SíNo

    Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.

    SíNo

    Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

    SíNo

    Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

    SíNo

    Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

    SíNo

    Cuadro G - Tengo/He tenido

    Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.

    SíNo

    Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

    SíNo

    Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

    SíNo

    Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

    SíNo

    Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.

    SíNo

    Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

    SíNo

    SI respondió NO a las 10 preguntas anteriores no se requiere una evaluación médica. Si tiene más de 45 años pero no fuma, no tiene colesterol, ni presión arterial alta o antecedentes familiares de enfermedad cardiaca, tampoco precisa evaluación médica, aunque es aconsejable para bucear realizarse a partir de esa edad un reconocimiento médico cada dos años.

    Declaración del participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

    IMPORTANTE

    Si respondiste SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores, entonces necesitas realizar un reconocimiento médico. Completa el formulario completo. Ya sabes que podemos concertarte la cita con nuestro médico especialista en medicina hiperbárica y hacértelo en nuestro centro. Llámanos y lo organizamos cuando quieras.

    Protección de datos personales. En cumplimiento del art. 13 del RGPD y art. 11 de la LOPDGDD, le informamos de los siguientes términos:

    1. La finalidad del tratamiento de los datos es dar cumplimiento a la aplicación del nuevo Real Decreto 550/2020, de 2 de junio, por el que se determinan las condiciones de seguridad de las actividades de buceo. Dicho RD legitima la recogida de los datos de salud solicitados.
    2. Para inscribirse y practicar las actividades de buceo es obligatorio que responda al presente cuestionario con la finalidad de garantizar la seguridad en la práctica de dicha actividad. En caso contrario no podrá ni inscribirse ni practicar dicha actividad. Los datos proporcionados solo se utilizarán para la finalidad anteriormente expuesta.
    3. Hemos adoptado las medidas técnicas y organizativas para garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos médicos proporcionados.
    4. Sus datos se conservarán mientras que usted practique esta actividad o no solicite su supresión y deberán ser actualizados por usted en caso de cambios en su estado de salud.
    5. Sus datos no serán cedidos salvo requerimiento legal o que sea necesario para la prestación del servicio.
    6. Tiene derecho a ejercer sus derechos: acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad, oposición y a no ser objeto de decisiones individualizadas automatizadas dirigiéndose a planeta@planeta-azul.com adjuntando fotocopia de su DNI.
    7. Usted también puede presentar la reclamación correspondiente, ante la Agencia Española de Protección de Datos, si considera que hemos vulnerado alguno de sus derechos. Usted puede solicitar información adicional sobre el tratamiento de sus datos en nuestras oficinas o a través del correo electrónico.